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A austeridade na Saúde em «Conversa com Ritmo»

A austeridade na Saúde em «Conversa com Ritmo»

No passado dia 10 de Fevereiro, realizou-se em Tróia durante a reunião Arritmias 2012 uma «Conversa com Ritmo», dedicada à problemática dos custos em arritmologia, moderada pelo presidente da Associação portuguesa de Arritmologia e da Associação Bate, bate coração, Dr. Carlos Morais.

A conversa, uma Iniciativa da Associação Bate Bate Coração,, juntou Adalberto Campos Fernandes, professor convidado da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa e presidente do Conselho de Administração do Hospital de Cascais; e Pedro Pita Barros, economista, catedrático da Universidade Nova de Lisboa.

Perante os cortes orçamentais, a falta de recursos e a desmotivação, será o SNS um doente terminal ou estará apenas a passar por uma crise de crescimento?
Adalberto Campos Fernandes está convencido de que o SNS não está morto, nem nunca morrerá. «Está a passar por dificuldades reais, mas acredito que passada uma fase de regeneração e de uma terapêutica adequada sairá desta crise melhor do que estaria antes», afirmou. Quando o acordo com a troika foi assinado, considerou-o «um grande incentivo para atacar algumas das doenças de natureza crónica de que padece o SNS, e globalmente positivo, pois era uma oportunidade de convocar todos os agentes do sistema de Saúde para a introdução dos necessários remédios». Sete meses passados, o administrador do Hospital de Cascais não mantém o mesmo nível de optimismo: «Não estamos a aplicar rigorosamente na área da Saúde aquilo com que nos comprometemos. Nalgumas áreas estamos a pecar por excesso, noutras por defeito. Sobre o que está escrito no memorando, existe um amplo consenso nacional, mas sob a forma como estão a ser executadas as medidas não existe seguramente um grande consenso».


A gordura da estrutura

Adalberto Campos Fernandes compreende que os governos têm muita dificuldade em fazer as coisas em tempo útil, mas «durante muito tempo fomos falando de gordura, e a sensação que temos é que estamos a ir à gordura das pessoas e não à gordura da estrutura. Se não mexermos na estrutura ela continuará a engordar e daqui por um ano teremos novas medidas de austeridade impostas de fora para dentro». Por isso defende que nos concentremos nas questões urgentes: «Não precisamos de mais estudos. Uma repetição exaustiva de estudos que visam criar a ideia de que tudo se explica no SNS por má gestão, desperdício, fraude e ineficiência induz erradamente na população a ideia de que as soluções não estão do lado da acção política. Quando vemos estudos a dizer que os cuidados primários podiam funcionar com menos 900 milhões de euros e os hospitais com menos 800 milhões convém lembrar que uma coisa são os estudos em condições ideais de temperatura e humidade, outra coisa os estudos que reflectem a realidade». A realidade é que há doentes com alta clínica que não têm para onde ir, o que aumenta a demora média de internamento hospitalar, com o consequente aumento de custos, «e não posso aceitar que alguém diga que se eu não tivesse aqueles doentes pouparia muito dinheiro, porque eu não posso deixar de os ter». Daí que Adalberto de Campos Fernandes recomende que se ande mais depressa no ataque à gordura estrutural das instituições e se insista menos no esforço exigido às pessoas, e que se mude de narrativa. «Já todos percebemos que há ineficiência, desperdício e má gestão, e era importante que o poder também assumisse que há subfinanciamento, ainda não ouvi nenhum responsável político dizer que grande parte da dívida dos hospitais a fornecedores é dívida do Ministério da Saúde aos hospitais».
De acordo com este especialista em Saúde Pública, «o SNS está doente e acredito que a terapêutica vai ser eficaz, mas tenho alguma preocupação quanto à posologia e às opções de tratamento, compreendendo embora que os decisores políticos estão sujeitos a uma norma de orientação clínica escrita pelo FMI, o BCE e a CE».


Saudável cepticismo

Pedro Pita Barros invocou Mark Twain para considerar a notícia da morte do SNS exagerada, sem deixar de reconhecer as dificuldades e, ao contrário de Adalberto Campos Fernandes, que perdeu o optimismo, «eu tenho um saudável cepticismo acerca do caminho que está a ser seguido». Nas medidas da troika há algumas de aplicação rápida que foram aplicadas (alteração das taxas moderadoras e dos preços dos medicamentos) e outras sucessivamente adiadas, que têm a ver com a organização e deu um exemplo: «Uma das medidas preconizadas era a publicação de um plano estratégico para o sector da Saúde consistente com o contexto orçamental de médio prazo. Tudo que tenha a ver com planeamento estratégico está a ficar um pouco para trás, seja quanto a objectivos de longo prazo, seja de racionalização no curto prazo. Todos temos a percepção de que há equipamentos, nomeadamente hospitais, que vão ter de fechar, mas não se conseguiu ainda dizer como é que isso vai ser feito».
Reportando ao estudo que admite poderem-se poupar 900 milhões de euros nos cuidados primários, o que aflige o economista é a falta de visão crítica sobre o estudo. «O estudo tem 600 páginas eu li-as, e não penso que o alvo de 900 milhões seja exequível ou sequer realista», disse, supondo que se somarmos todos os estudos que identificam poupanças acabará por sobrar dinheiro.
«Se queremos dinheiro para que o SNS sobreviva temos de mudar alguma coisa – advogou. -- O contexto actual, sendo de dificuldades, pode facilitar mudanças que não poderiam ser feitas de outra forma, mas não estamos a ver essas mudanças. E, para além das oportunidades, há riscos, como os pagamentos em atraso, talvez o maior desafio, e a lei dos compromissos. Esta lei diz que só se pode gastar dinheiro se houver a perspectiva de, nos três meses seguintes, se poder pagar, e que se não houver muita informação não se pode gastar mais de 75% do que no ano anterior. Isto significa que os estabelecimentos de saúde, que não sabem o que lhes entra pela porta daqui a uns meses, vão ter um problema de gestão. É este tipo de situações que tem grande potencial para criar confusão e levar o SNS para mais perto da morte. Claro que não se pode continuar a gastar como até aqui, mas mudar a situação por decreto, a partir da Direcção-Geral do Orçamento, não me parece a melhor forma de actuar».
Como poderemos ter alguma perspectiva positiva? Na opinião de Pedro Pita Barros, «é normalmente em momento de dificuldades que se consegue ter margem para reinventar a forma como as instituições funcionam. O que mais me preocupa nos últimos oito meses é o desânimo dos profissionais. Nesta área como noutras, a incorporação de conhecimento é enorme e nele se baseiam as decisões, e o desinvestimento dos profissionais na sua actividade, com os cortes nos salários, é o que mais pode fazer balançar o sistema. Mais cedo ou mais tarde, vamos ter de rever a questão salarial e de reorganizar serviços».


Financiamento hospitalar

Carlos Morais deu então o exemplo do Hospital de Fernando Fonseca (HFF), onde, em 2010, os custos consumíveis clínicos em Cardiologia representaram cerca de um terço do total de custos do hospital, e mais de metade referem-se á arritmologia. «Somos alertados pelos gestores para que, tratando mais, estamos a pôr em risco a condição financeira do serviço e do próprio hospital. Os hospitais não são verdadeiramente financiados de acordo com os GDH, e casos como os do HFF são particularmente graves, porque o hospital não consegue ter um custo por doente/alta tão produtivo como outros», salientou o especialista.
Para Pedro Pita Barros, não temos financiamento hospitalar por GDH. Por cada episódio, em cada GDH, existe um pagamento correspondente a esse episódio. «Isto não é pagamento por GDH – disse. -- Cria-se um índice agregado de complexidade, um case mix, e com isso calibra-se um número equivalente de doentes para definir um orçamento global que é atribuído à instituição, podendo ser acordada alguma actividade adicional, por exemplo, as Urgências». Portanto, especificou, «não temos verdadeiramente um financiamento por GDH no sentido estrito, se fizer mais hoje vou receber mais hoje. Se eu fizer mais hoje, isso mexe com o case mix e, no futuro, se a diferença for importante o orçamento global será alterado e disporei dele com algum desfasamento».
Por questões técnicas, explicou ainda, o índice do case mix tem todos os anos um valor médio normalizado para 1, o que significa que se todos os hospitais aumentassem a sua complexidade de igual modo, o índice de cada hospital mantinha-se igual, mesmo que estivesse a produzir mais. «A forma de orçamento global que temos acaba por ser mais
uma forma de distribuição de um bolo de dinheiro do que uma forma de pagar a actividade», considera o economista, «mas em momentos de crise não é adequado alterar sistemas de financiamento, o que se pretende são soluções que permitam conter rapidamente a despesa pública e a melhor forma de o fazer é ter orçamentos globais, desde que sejam respeitados. Sempre vivemos com orçamentos globais, que umas vezes são respeitados, outras não. Temos um sistema de financiamento que, sendo teoricamente o mais apetrechado para conter custos, tem mostrado que em Portugal não conseguiu conter nada».
De acordo com Pedro Pita Barros, enquanto não se decidir o que se fecha quando o orçamento chega ao fim, não se contém nada; porém, adiantou, «dizer o que se fecha não é razoável, os mecanismos a utilizar têm de ser mais subtis. Temos de pensar em valores adequados, e em controlo suficiente para evitar que voltem a crescer os pagamentos em atraso».
Também sabemos, continuou o economista, que as regras escritas pela Direcção-Geral do Orçamento chocam geralmente com a realidade, que as ultrapassa. «Quando recebem o orçamento, as instituições seguem um de dois caminhos: ou adaptam-se ao orçamento ou fazem o que pensam que devem fazer. A segunda opção é a mais provável, e se eu não antecipar esse tipo de comportamento não consigo desenhar um bom sistema de financiamento», concluiu.
Passando à eficiência, Pedro Pita Barros acentuou que se trata de um salto que, uma vez dado, está ganho, e que «se queremos sustentabilidade a longo prazo temos é de pensar como se controla o crescimento dos custos. Há a tentação de pensar que a solução está em medidas instantâneas de ganho-eficiência, em vez de se alterar a dinâmica em termos de funcionamento. Ganhar eficiência a cada momento é importante, mas pode não ser suficiente».
O especialista considerou óbvio que qualquer que seja a forma de financiamento, quem gasta mais do que o razoável não pode ser beneficiado por isso; mas o bom gestor tem de ganhar alguma coisa com isso, tem de ficar com algum dinheiro do que poupou para usar da forma que quiser. «Nenhum de nos fará esforço para ser mais eficiente se não ficar com nada desse esforço. Há que repartir melhor os ganhos de eficiência», preconizou.


Mereceremos ser castigados?

«Teremos feito tudo tão mal até aqui que mereçamos ser castigados?», interrogou-se Adalberto Campos Fernandes, lembrando que o último relatório da OCDE sobre a Saúde afirma que somos um dos países mais eficientes na utilização dos recursos nos últimos 30 anos, mas não no consumo per capita de medicamentos. «Não por acaso, quando olhamos para o relativo sucesso da poupança dos últimos dois anos encontramos a intervenção muito agressiva nos medicamentos e os cortes de salários na função pública; foi assim que estancamos a despesa. Mas apesar de uma melhoria ligeira do défice dos hospitais, temos agravamento da dívida porque há orçamentos impossíveis de cumprir», disse o gestor.
Por outro lado, frisou, «se olharmos para a oferta de serviços de saúde desde que temos SNS, não gastámos muito para aquilo que demos às pessoas, exceptuando nos medicamentos. Porém, não temos criação de riqueza suficiente para pagar esses serviços, mesmo que gastemos pouco. E com o orçamento aprovado em 2011 e com o actual não temos nenhuma dúvida de que estamos com racionamento no acesso aos cuidados de saúde. Não vale a pena iludir a questão».
A prová-lo, em seu entender, o facto de as listas de espera estarem a subir. «A quebra, nas Urgências de alguns hospitais, do número de utentes catalogados como verdes ou azuis não é toda natural. Algumas destas pessoas deixaram de ir ao hospital, ou por auto-racionamento ou por encontrarem alternativa, o que é pouco crível; são pessoas que estão a perder o contacto com o sistema de Saúde», alertou Adalberto Campos Fernandes.
Para este especialista, discutir agora como deve ser o financiamento dos hospitais não tem qualquer utilidade, porque o Governo, com a lei dos compromissos, remete para os princípios de gestão dos hospitais semelhante à que existia nos hospitais do sector público administrativo. Hoje, os graus de liberdade de gestão dos hospitais-empresa são praticamente nulos. Quem gere os hospitais é o Ministério das Finanças. O que me preocupa mais é que não é correcto passar para os cidadãos a ideia de que foram utilizadores excessivos do sistema de Saúde, porque o não foram, na sua esmagadora maioria; a questão do subfinanciamento nunca foi enfrentada por nenhum Governo. Se a troika não libertar fundos para atenuar a dívida de três mil milhões dos hospitais a fornecedores poderemos chegar ao fim do ano com quatro mil milhões de dívida».


A boa gestão

O gestor defende que «teremos de ser implacáveis com a má gestão, mas também temos de reconhecer a boa gestão, porque, caso contrário, ninguém vai querer gerir hospitais nestas condições, nem dirigir um serviço. E acabemos de uma vez por todas com a questão do desperdício; teria sido possível convencer a troika de que centralizar os hospitais velhos do casco da cidade num único hospital é uma medida de racionalidade económica muito elevada. Os hospitais de Lisboa custam por ano 48 milhões a mais, só por estarem dispersos por conventos e edifícios centenários».
Adalberto Campos Fernandes nada tem contra a ideia de um Estado mais pequeno, mais magro, mais eficiente; «preocupa-me, sim, a destruição, com consequências provavelmente irreversíveis, dos activos humanos em áreas tão sensíveis como a da Saúde. Ao empurrar para fora do sistema público todas as pessoas que podiam desenvolver nele uma carreira, estou a desestruturar de forma definitiva o melhor princípio de uma Medicina nacional de base científica que foi construída, a partir dos anos 60, por Miller Guerra, estou a favorecer uma Medicina sem nenhum incentivo ao desenvolvimento profissional e à inovação».


O afluxo às Urgências

Já no período de resposta a perguntas da assistência, Pedro Pita Barros sugeriu, para evitar o afluxo às Urgências que se entregue 50% ou 60% do dinheiro atribuído às Urgências aos cuidados primários, que teriam de pagar a despesa com os seus utentes sempre que eles recorressem aos hospitais. «Os médicos de família têm medo de ser depreciados pelos médicos hospitalares, se tiverem mais dinheiro as relações ficam mais equilibradas; e se tiverem de pagar as Urgências, passarão a ter interesse em que os doentes não vão lá, e em reorganizarem-se com esse objectivo», disse, aconselhando a reorganizar descentralizadamente e a remunerar quem motiva a reorganização.
Adalberto Campos Fernandes lamentou que, na nomeação de gestores, todos os governos prometam não satisfazer clientelas políticas, mas depois o façam, e considerou que tão importante como a gestão de topo é o envolvimento dos níveis intermédios. Advogou também a limpeza dos ficheiros dos utentes dos centros de Saúde e a criação de uma lista de espera para médico de família, semelhante ao SIGIC.
«Os preços dos fármacos e dos dispositivos têm vindo a baixar, as margens de lucro reduzem-se e há atrasos nos pagamentos. Não há valorização do papel da Indústria na formação, investigação clínica e apoio ao prescritor. Com uma IF economicamente estrangulada, para onde vamos?», perguntou Carlos Morais.
Pedro Pita Barros, depois de considerar que «o Estado tem de ser uma pessoa de bem», admitiu que, quando for possível, a mobilidade de doentes no espaço europeu vai ser um terramoto, e deixará de haver razão para que a formação seja específica de um país, podendo haver formadores de um país para toda a UE». A seu ver, tudo o que fosse formação cujo valor fosse completamente apropriado pelo formando que depois o coloca à disposição e é remunerado por isso poderia caber à Indústria; se se entende que os médicos devem ter uma competência numa determinada área, então deve ser o Estado a assegurá-la.


Compromisso para a Saúde

Adalberto Campos Fernandes privilegia um compromisso para a Saúde que envolva todos os parceiros, de forma a encontrar um caminho que seja o menos lesivo para cada um deles, e considera que «é pueril pensar que o Estado, não tendo dinheiro para pagar dívidas, vai pagar formação. A formação continuará a ser, aqui como noutros países da Europa, muito dependente da Indústria. O importante é que seja feita num quadro de transparência, exigência e rigor». (Mais adiante haveria de recordar que «o Estado contribui para a formação ao atribuir 15 dias por ano de dispensa do serviço com esse fim, o que representa muito dinheiro»).
 A mobilidade dos doentes tem, para este especialista, um aspecto muito positivo e um aspecto muito catastrófico para o SNS. O positivo é que as populações que vivem perto das fronteiras podem beneficiar de ia a Badajoz, Vigo ou Sevilha, e os prestadores nacionais poderão organizar-se para servir utentes de Espanha. Mas Portugal pode ficar diminuído se não se constituir como um pólo de atracção para cidadãos europeus que procurem centros de referência; podemos perder protagonismo em detrimento de outros países, nomeadamente Espanha. Positivo também é que dentro de uns anos vai haver uma rede europeia de hospitais certificada. Para receber doentes estrangeiros, os nossos hospitais vão ter de cumprir critérios de certificação e isso vai dar um impulso muito grande à qualidade e à requalificação da rede e dos profissionais».
Adalberto Campos Fernandes advoga ainda a criação de um organismo similar à NICE, uma Agência de Avaliação de Tecnologias de Saúde. «Não faz sentido não haver um padrão de abordagem diagnóstica e terapêutica num país com a dimensão do nosso». Afirmou, acrescentando que na área dos dispositivos médicos, que são caros e vão continuar a ser, porque a inovação não vai parar, é inevitável que os Estados centralizem a sua apreciação técnica e científica, e a negociação com as companhias, partilhando riscos e benefícios. (Pedro Pita Barros pensa que a tendência é para inovação a custos mais reduzidos). Talvez seja esta a única maneira de permitir que a inovação tenha um espaço maior do que tem hoje. Há, em todo o Mundo, medo dos impactos económicos negativos da inovação, e há frustração dos utilizadores potenciais e da Indústria que investiga». Na área da Cardiologia de intervenção e da arritmologia, adiantou, «interessa saber como estamos quanto a ratios técnicos atendendo à nossa população, qual a distribuição territorial e como nos concentramos em Lisboa Porto e Coimbra».


Inevitável

Pedro Pita Barros considera inevitável a agência de avaliação (no Infarmed ou fora dele) e, no que respeita à central de compras, entende ser importante saber se sobre o preço base é possível fazer desconto individual para cada instituição; também admite haver mais do que uma empresa a fornecer.
Para Adalberto Campos Fernandes, o fornecedor exclusivo é impossível. A tipologia e os critérios de utilização devem ser iguais para todo o País, sem prejuízo de hospitais que compram muito poderem ter benefícios adicionais.
«O meu medo é que o corte administrativo transversal, não- ponderado, comprometa, no futuro, a qualidade do sistema. Temos de cumprir compromissos. Os pactos com a Apifarma não deram bom resultado, os pactos que os hospitais tentaram com a Indústria não deram grande resultado. E devo dizer que nunca a Indústria virou as costas a uma boa discussão sobre o melhor caminho a seguir. O sistema de Saúde não pode ser decapitado, precisamos de serenidade e de envolver a Indústria inovadora no caminho», concluiu Adalberto Campos Fernandes.


As melhores soluções

«O Mundo, tal como o conhecemos, está num processo de mudança neste início da segunda década do século XXI, e deparamos com uma verdadeira revolução dos valores sociais, económicos e políticos», sublinhou Carlos Morais, no início da sessão. «Novas palavras de ordem dominam o nosso perplexo dia-a-dia: eficiência, racionalização de recursos, sustentabilidade. São novos cenários e novos desafios a enfrentar, com repercussão óbvia no trabalho das sociedades científicas, como a APAPE. Assumimos perante a sociedade o papel de sermos um interlocutor competente e empenhado em colaborar com outras sociedades científicas e com o Governo para procurar as melhores soluções que propiciem o acesso universal aos doentes dos diagnósticos e terapêuticas em arritmologia, de uma forma responsável e sustentada», sublinhou ainda Carlos Morais.

 O secretário de Estado da Saúde, Fernando Leal da Costa, salientou o papel das sociedades científicas como «interlocutores privilegiados do Governo nesta fase de definição de uma prática médica baseada na melhor evidência e na procura da melhor eficiência». O governante afirmou que «o Infarmed está a fazer um esforço muito significativo para estabelecer uma classificação dos dispositivos médicos que, por incrível que pareça, não tínhamos, e vamos precisar da vossa ajuda para avaliar a tecnologia e sabermos o que deve ser usado».


Destaques

«Não estamos a aplicar rigorosamente na área da Saúde aquilo com que nos comprometemos. Nalgumas áreas estamos a pecar por excesso, noutras por defeito»
Adalberto Campos Fernandes

«Durante muito tempo fomos falando de gordura, e a sensação que temos é que estamos a ir à gordura das pessoas e não à gordura da estrutura»
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«Já todos percebemos que há ineficiência, desperdício e má gestão, e era importante que o poder também assumisse que há subfinanciamento»
Adalberto Campos Fernandes

«Ao empurrar para fora do sistema público todas as pessoas que podiam desenvolver nele uma carreira, estou a desestruturar de forma definitiva o melhor princípio de uma Medicina nacional de base científica que foi construída, a partir dos anos 60, por Miller Guerra»
Adalberto Campos Fernandes

«O sistema de Saúde não pode ser decapitado, precisamos de serenidade e de envolver a Indústria inovadora no caminho»
Adalberto Campos Fernandes

«É pueril pensar que o Estado, não tendo dinheiro para pagar dívidas, vai pagar formação»
Adalberto Campos Fernandes.

«Tudo que tenha a ver com planeamento estratégico está a ficar um pouco para trás, seja quanto a objectivos de longo prazo, seja de racionalização no curto prazo»
Pedro Pita Barros

«O que mais me preocupa nos últimos oito meses é o desânimo dos profissionais. Nesta área como noutras, a incorporação de conhecimento é enorme e nele se baseiam as decisões, e o desinvestimento dos profissionais na sua actividade, com os cortes nos salários, é o que mais pode fazer balançar o sistema»
Pedro Pita Barros

«Claro que não se pode continuar a gastar como até aqui, mas mudar a situação por decreto, a partir da Direcção-Geral do Orçamento, não me parece a melhor forma de actuar»
Pedro Pita Barros
 
«Temos um sistema de financiamento que, sendo teoricamente o mais apetrechado para conter custos, tem mostrado que em Portugal não conseguiu conter nada»
Pedro Pita Barros
 
«Nenhum de nos fará esforço para ser mais eficiente se não ficar com nada desse esforço. Há que repartir melhor os ganhos de eficiência»
Pedro Pita Barros